2015年2月3日
卫计委马晓伟强调，合理用药水平有待进一步提高，常态化监管机制尚未完全形成。尤其是抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药，使医疗质量安全面临极大挑战。下一步，要以抗菌药物管理为重点，抓好以下工作：
（一）是抗菌药物管理工作向基层和民营医疗机构延伸，实现医疗服务行业全覆盖。
（二）是建立长效管理机制，严抓抗菌药物管理各项制度、指标要求落实情况。
（三）是建立多学科参与、多部门联动的抗菌药物应用指导与管理网络，全面提高抗菌药物应用于管理水平。
（四）是切实加强医德医风建设，抓好行业纠风工作。
（五）是严格落实合理用药管理责任制，加大监督检查力度，确保工作实效。
（六）是与抗菌药物管理相关各部门建立联合机制，形成合力。
（七）是统筹考虑，做好其他各类药物合理使用管理工作，全面推进合理用药管理。
因此，剖析沈阳军区总医院的合理用药的模式对于药企后期的判断与推广模式的改变具有重大的意义。下面是沈阳军区总医院供稿由新华社编辑的文章：
药占比即住院患者药品费占治疗费比，是从宏观上衡量一个医院合理用药水平的重要参数。目前，不合理用药已成为全球性普遍问题。据世卫组织统计，中国是世界上不合理用药情况较为严重的国家之一，尤其是抗菌药物滥用的形势非常严峻。国内大部分医院药占比都在45%以上，少部分医院甚至超过70%，每年因药物不良反应导致死亡的有20万人，因滥用抗生素引起的药源性疾病发生率达30%。近年来，沈阳军区总医院积极探索临床用药管控模式，合理用药水平逐年提高，截止目前，医院住院患者药占比29.12%，抗菌药物使用强度38.25DDD（国家卫生部标准不高于40DDD），是全国药占比最低的医院之一。沈阳军区总医院临床用药管控模式对于提升医疗系统合理用药水平、深化医改破除“以药养医”行业顽疾提供了诸多借鉴。
据沈阳军区总医院院长孟威宏介绍，不合理用药的危害主要有四个方面：
一是影响医疗质量，导致延误疾病治愈或治疗失败；
二是可能对患者造成药源性损害，引发其它疾病；
三是浪费卫生资源，加重社会和病人经济负担，是导致当前“看病贵”的重要因素；
四是医院过度依赖“以药养医”，靠开大处方、过度医疗会造成行业秩序混乱、医患关系紧张，陷入低层次发展、恶性发展困境。
沈阳军区总医院针对不合理用药背后利益因素驱使、药学服务滞后、制度监管乏力等深层次原因，采取一系列综合举措规范临床用药行为，取得重大成效。
压缩药品供应渠道、严控药品品规，净化临床用药利益环境。药品供应厂商宣传促销、公关促销对医疗机构合理用药构成严重干扰，是造成当前“劣药驱逐良药”恶性趋势的利益根源。为从源头上治理行业贿赂问题，打掉药品价格“虚高空间”，该院严格落实《基本药物制度》和“一品两规”制度，严把药品引进程序和标准，围绕药厂规模、主渠道供应、配送能力、业内口碑等8个方面制定《供应商量化评定标准细则》，及时淘汰“皮包公司”、“二道贩子”、信誉度低的供应商和安全性差、性价比低的劣药、暴利药。
据该院药剂科主任史国兵介绍，医院四年不开新户，主渠道供应商由116家减少到25家，药品品规由1850种减少到1322种，并与每个药商代表签订《绿色供应协议》，要求药商必须无条件遵守“不向医院任何人提供商品回扣或提成、不提供任何违规商业赞助、不在临床科室进行产品推销”等8项承诺，遇有违规行为视情采取和惩罚性“免费赠药”、“延迟回款”、“再次议价”等措施，情节严重者直接出局，有效杜绝了行业恶性竞争。同时，医院将药品商品名略去，采用通用名，避免了医生开处方“看厂家不看疗效”的问题，从源头上铲除了少部分恶性促销药品的生存土壤。
目前，各药商以推销药品为目的的各类学术会、产品推介会、邀请患者及家属参加的讲座班在该院都得到全面取缔，很多廉价却安全有效的药品又重回处方单，比如青霉素和一代头孢等廉价药应用比例较2007年提高10倍。
药师与医师共管临床，减少“人为”不合理用药现象
据该院院长孟威宏介绍，从2010年开始，医院成立了“医院健康服务管理委员会”，开展以“五师查房”（即医师、护师、药师、心理师、营养师）为内容的多学科协作，强调依靠团队力量维护患者健康。在临床药物治疗方面，临床药师作为“药学参谋”全面参与医嘱审核、配伍禁忌、不良反应监测、个体化用药调整等临床药物治疗过程，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护，不仅确保了临床用药的安全性、有效性，也有效监督并减少了“大处方”、“过度医疗”等现象。
目前，医院编配专职临床药师22人，加之所带教的博士、硕士研究生、进修生共计70人，属国内规模最大的临床药师团队。
每天对患者进行药学查房、对临床一线用药处方和医嘱进行网上审核点评，对个体不合理用药行为及时干预、反馈；
每周参与院首长查房对科室合理用药情况进行现场点评，并在临床科室组织合理用药小课堂普及药学知识；
每月与临床科室主任一起分析科室合理用药形势，重点检查总费用高、超支金额高、药品比例高的病例，对存在不合理用药的将整改意见下发科室，经科室确认后按照有关规定进行处罚，努力实现患者健康利益最大化和药源性损害与成本最小化。
神经内科主任陈会生说：“我科是开药大户，以往很多医生对药师管临床有抵触情绪，特别是开的处方被药师干预甚至挨罚的时候面子上有些过不去。但随着药品不良事件、医疗纠纷、医疗投诉的减少，大家越来越认识到药师把关不仅维护了患者的健康权益也降低了医生的从业风险，特别是危急重症病例医生越来越离不开药学监护服务了”。
据该院临床药师任天舒介绍，药师服务临床不仅纠正了部分医师行医习惯，也改变着患者的用药观念。当前，很多患者误信广告求新药、以价论效求贵药、盲目崇外求洋药，当医院给他们开一些十几元的平常药时，一些患者还“无法接受”，点名要贵药、特药。经过临床药师药学服务的介入，让患者对药效、疗程、剂量、禁忌明明白白，少花“冤枉钱”，少受“副作用”。 比如，对病情较轻的脑梗塞病人该院只开具几元钱的维脑路通、胞磷胆碱等，一次药费仅十几元，被患者称为“百姓价位的星级医院”。
依靠信息化手段监督临床用药行为，有效控制“中性不合理用药”
该院药剂科主任史国兵介绍，在临床实践中，以“安全、有效、经济、适当”的标准来衡量用药是否合理有时难以界定，如营养药、中药制剂等辅助治疗药物属于可用可不用的，“适当”的标准难以确定，这类不合理用药称之为“中性不合理用药”。对于这种情况，很难用“处方点评”等质量讲评的方式来评价或者处罚。为此，他们自行研发了《临床合理用药监控系统》软件平台，数字化智能监管此类不合理用药行为，在国内尚属首家。
据该套系统的设计者韦平介绍，系统能够实现任意“时间段+药品+处方+患者” 组合统计，及时分析发现某个时间段药品异常消耗方向和强度变化，尤其关注“三素一汤”（抗生素、维生素、激素、中药注射液）消耗突增和方向异常集中情况，具体到科室、到病例、到医生，通过综合数据累计分析，“大处方”、“过度药物治疗”以及背后可能的商业贿赂行为一目了然。
该院药剂科药师张敬一负责综合统计考量全院合理用药情况，每月只需通过该套系统统计“三个少部分”，即少部分消耗金额“异常高”的药品，少部分平均单床单日药费“异常高”的医师和少部分平均日床药费“异常高”的患者，就可以量化纠偏全院科室不合理用药行为。在铁的数据面前，没有一个违规科室和医生不认罚的。一些营养药、抗生素类药、免疫制剂等用量明显减少。
据该院政委杨光辉介绍，医院大力推行临床合理用药管控模式的6年多来，院党委顶住了来自方方面面的压力和质疑，但一以贯之的坚持下来并取得了实实在在的成效，不仅赢得了院内医护人员的理解支持，也赢得了业内同行的认可赞许，2012年该院获得国家卫生部批准的东北地区唯一一家“临床药师师资培训基地”资格。总结合理用药取得的成效，医院、患者、医保三方受益
作为医院方面：
（1）药品经济效益大幅提高。按规定，住院患者医保超支由各医院自行承担，所谓的“大处方”效益基本上被药商和医生个人所得，医院实际成了“大处方”的主要买单方。通过合理用药超支情况明显减少，药品经济月净收益达到400万左右，有效补贴了军人患者开支。
（2）医疗纠纷大幅减少。医疗纠纷及投诉5年下降了30%以上，涉及药品使用的医疗纠纷为“零”。
（3）医院综合医疗水平显著提高。切断“以药养医”灰色链条，使医护人员把主要精力用在顶尖医疗技术专研和先进服务理念提升上，6年来医院毛收入翻了3倍，成为享誉东北三省的名院强院。
作为患者方面：
（1）享受到药师的个体化服务，药源性损害降低。在临床药师的干预下，“能口服不肌注，能肌注不静滴，能单一用药的不联合用药，能用窄谱的不用广谱”的用药规则已在该院患者就医中得到很好落实，患者用药的副作用和风险大幅降低。
（2）假药、劣质药在医院基本杜绝。合理用药斩断了当前“劣药驱逐良药”恶性趋势的利益根源，“皮包公司”、“二道贩子”、信誉度低的供应商和安全性差、性价比低的劣药、暴利药得到彻底驱除。
（3）患者经济负担减少。住院患者“单床单日药费”逐年下降，2013年上半年为589元，患者个人负担费用较2006年平均下降1120元，下降幅度达13.2%。
作为医保方面：
医保患者人均总住院费用下降近2000元，其中药费下降1150元；医保统筹支付金额人均下降900元，该院一年为医保节省开支4000余万元。
沈阳军区总医院合理用药管控模式带给我们诸多启示。
一是不合理用药问题不仅是行业问题更是社会问题，必须作为医改的重要内容强制规范。不合理用药问题背后隐藏着巨大的利益黑幕，假药劣药横行、抗菌素滥用、大处方、过度医疗以及由此引发的药源性伤害问题、看病贵问题、医疗纠纷问题背后深层次原因都是不合理用药问题，当前国内医院不合理用药形势相当严峻，已成为引爆医疗行业诚信危机、引发群体性事件的潜在导火索。尤其“以药养医”行业顽疾不是单纯依靠“医药分离”能够根本破除的，很大程度上取决于合理用药问题的规范程度和执行力度，沈阳军区总医院合理用药管控模式值得推广借鉴。
二是要加大临床药师队伍建设，不断提高临床药学服务水平，减少人为不合理用药现象。当前，国内医院专职临床药师极度缺乏，临床药学服务严重滞后，医师临床用药方案缺乏有效指导和监督，也是造成当前医院不合理用药问题泛滥的一个重要因素。建议从制度和人员配备层面加大临床药师队伍建设，借鉴沈阳军区总医院药师与医师共管临床的做法，不断拓展临床药学服务范围，努力实现患者健康利益最大化和药源性损害与成本最小化。
三是数字化监管临床用药合理性的做法应该普及推广，通过动态量化纠偏根除行业顽疾。从沈阳军区总医院实践看，数字化动态监管，便于从宏观上综合分析掌控临床合理用药情况，通过对合理用药关键指标的数据分析，可以对科室、医师甚至病例进行实时量化纠偏，精准程度高，不容易“作假”，同时便于各级随时调阅分析，是对医院、科室和医师全程全时监控合理用药行为的最有效手段，建议在各级医疗机构全面普及推广。
——以上内容来自新华社，由沈阳军区总医院供稿。
